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Modèle courrier demande congé longue maladie- santé

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Statut : Titulaire
Fonction  territoriale
Rédacteur territorial
Famille de métier : Finances - Contrôle gestion

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Modèle courrier demande congé longue maladie
Bonjour, je suis actuellement en CMO pour "état d’anxiété dû au travail". Mon médecin traitant ne souhaite pas que je reprenne mon travail et demande un congé de longue maladie. A son certificat médical je dois rédiger un courrier . Quelqu’un aurait-il un modèle à me fournir ? Merci                                         
Rédacteur territorial
Finances - Contrôle gestion
Bonjour

DEMANDE DE CONGE DE LONGUE MALADIE
(sous pli confidentiel)
Application des dispositions de l’article 25 du décret n°87-602 du 30 juillet 1987 relatif aux conditions d’aptitude physique et aux congés de maladie des agents de la Fonction Publique Territoriale.

Je soussigné(e), ____________________________________________________, employé(e) par _______________________________________________________________, demande mon placement en Congé de Longue Maladie, au titre de l’article ___ alinéa ___ de l’Arrêté du 14 mars 1986 relatif à la liste des maladies donnant droit à l’octroi de congés de longue maladie, à compter du __/__/____, date d’apparition de ma maladie.

Je joins à ma demande un certificat médical détaillé de mon médecin traitant confirmant la pathologie dont je suis atteint(e), et précisant le code CIM-10* lui correspondant (selon la Classification Internationale des Maladies publiée par l’Organisation Mondiale de la Santé).

Fait à _________________________ Le : __/__/____

Signature de l’agent :

cordialement
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